Conférence du 10 avril
2012
Conférence avec le Dr Frédéric SORGE
"Présentation des
COCA,
décryptage des dossiers médicaux russe"
Accueil par Bénédicte CLEMENCIN, coprésidente de l’APAER.
Le Dr Frédéric SORGE est pédiatre et responsable de la consultation d'orientation
et de conseils pour l'adoption internationale (COCA) au Groupe Hospitalier
Necker-Enfants-malades à Paris.
Introduction
En Russie, beaucoup d’enfants sont disponibles pour l'adoption.
Les dossiers médicaux médico-sociaux sont sujets à caution au sens propre
comme au figuré. Car ils renferment nombre d’informations énigmatiques
sans que l'on comprenne vraiment pourquoi. Notre formation et notre culture
médicale sont différentes. Les médecins russes ont tendance à utiliser
le code international des maladies de l’OMS qui est assez vague et dont
les diagnostics recouvrent un éventail important de niveaux de gravité.
Il s’agit probablement d'un manque de communication et d’échanges entre
nous.
Les dossiers sont souvent chargés en diagnostics. En majorité, les enfants
sont en relative bonne santé pour des enfants élevés en orphelinat. Certaines
pathologies ne sont parfois pas retrouvées parce qu'elles ont disparu
ou parce qu'elles étaient erronées. D’autres sont authentiques et parfois
non mentionnées. Ce qui complexifie la lecture des dossiers.
1. Les consultations
Les consultations d’adoption peuvent se distinguer en 3
types chronologiques:
- préadoption
- postadoption immédiate
- suivi d’adoption (optionnel mais recommandé)
Consultation pré-adoption : on incite les parents à venir consulter avant l’adoption. L'entretien permet, entre autres, de fixer les limites du projet, de délivrer une information personnalisée en fonction de l’histoire et du projet de chacun. C’est l’occasion pour le médecin de proposer des moyens d’évaluation des dossiers : une liste de contrôle de questions concernant les données importantes de l’histoire médico-sociale de la grossesse, de l’accouchement et de la vie de l’enfant après sa naissance, une grille de lecture des étapes du développement psychomoteur, des courbes de croissance mais aussi d'indiquer un courriel pour communiquer les interrogations, des éléments problématiques du dossier et donner des explications et des conseils à distance.
La consultation postadoption immédiate est essentielle.
Elle permet de faire un bilan pédiatrique général complet et aide à orienter
vers des examens complémentaires éventuellement quand ils sont nécessaires.
Par exemple, en cas de date de naissance incertaine, l’âge osseux peut
être déterminé. C’est l’occasion de vérifier, dépister systématiquement
toutes les maladies transmissibles par la mère : VIH, hépatite B et C,
syphilis, ainsi que d’autres maladies répandues comme la tuberculose…
On considère les vaccins effectués dans les pays d’origine mais on vérifie
certains anticorps post-vaccinaux, pour évaluer le niveau d’immunisation.
Après ce dépistage, en fonction de ces résultats, on complète le calendrier
vaccinal selon les recommandations des standards français.
La consultation doit se faire idéalement dans le mois suivant l’arrivée
de l’enfant. Elle est suivie d’une deuxième visite qui intervient trois
ou quatre semaines après la première pour expliquer les résultats du bilan,
répondre aux questions de puériculture, prescrire d’éventuels traitements
et les vaccinations nécessaires. Ensuite, un compte-rendu de consultation
est adressé au pédiatre ou au médecin généraliste de famille et aux parents.
Un suivi est proposé selon les besoins.
La deuxième visite est intéressante car elle permet aussi d’aborder les
questions de puériculture, ce qui offre la possibilité de résoudre certains
problèmes.
La COCA peut proposer d’ailleurs une consultation avec une puéricultrice
et ou avec une diététicienne mais aussi une consultation de nutrition.
Le rendez-vous se termine par la rédaction d’un compte-rendu destiné au
pédiatre généraliste qui suivra l’enfant, et aux parents.
En cas de problème particulier, la consultation permet de
diriger l'enfant vers des spécialistes (infectiologie, neuropédiatrie,
orthopédiatrie, endocrinologie, ophtalmologie, ORL).
Le service de COCA de Necker propose un suivi annuel. Ce qui permet de
faire le point de l’évolution et de l’adaptation de l’enfant dans sa famille
et son environnement.
2. Etude épidémiologique des enfants adoptés en France
Cette étude a été réalisée par 13 COCAS, pendant un an en
2008.
Les objectifs de cette étude étaient de
déterminer les motifs de consultation
décrire la morbidité des enfants adoptés
identifier les orientations données aux familles
73% des consultations concernaient les enfants (postadoption)
et 27% les parents en préadoption.
Les consultations ont porté sur 1 038 enfants adoptés.
La comparaison aux données des pays d’origines des dossiers du SAI établit
que les résultats de l’étude ont une représentativité nationale.
54% des consultations d'enfants ont eu lieu plus de trois mois après son
arrivée.
Dans plus de 60% des cas, le motif des consultation était de réaliser
un bilan médical.
Pays d’origine
Les résultats de la consultation ont été analysés en fonction de la provenance
des enfants : 30% venaient d’Amérique (Haïti, Colombie, Brésil), 27% d’Afrique
(Ethiopie, Mali), 24% d’Asie (Chine, Vietnam) et 14% d’Europe de l’Est.
Age moyen d’arrivée: 3 ans
Pour l’âge de consultation, on observe un délai moyen d’environ 2 ans
entre l’arrivée et la consultation. Ce constat est bien dommage car parfois
si l’enfant avait été vu plus tôt, il aurait pu bénéficier d’une aide
ou de soins appropriés, plus tôt. On constate qu’il y a globalement autant
de filles que de garçons.
L’examen préliminaire permet-il d’identifier des problèmes
de santé à traiter immédiatement ?
Dans près de 50% des cas : OUI ! Ce qui justifie la nécessité de consulter
dans le 1er mois de l’arrivée en France.
On observe principalement des retards de croissance (30%
des cas) à l’arrivée. Moins dans les consultations plus tardives (les
enfants ont déjà rattrapé ce retard).
A l’arrivée (tous pays confondus) :
38% : malnutrition
37% : parasites (digestifs…)
32% de problèmes dermato
10% de problèmes comportementaux
2,5% de SAF
Plus de 3 mois après l’arrivée : On recense souvent des problèmes de croissance,
trop lente ou trop rapide (puberté précoce) et des problèmes psycho-comportementaux.
Subsistent 13% de problèmes parasitaux, qui auraient pu être dépistés
et traités dès l’arrivée !
On observe aussi le suivi de maladies chroniques (hépatites, drépanocytose…).
Attention à ne pas sous estimer la tuberculose, qui concernait 2% des
cas, et qui aurait pu être dépistée et traitée dès l'arrivée de l'enfant.
Concernant la répartition des pathologies selon le sexe,
on identifie plus souvent des problèmes de croissance précoce chez les
filles et des problèmes comportementaux chez les garçons.
Par continent d’origine, on observe :
30% de problèmes de type parasitaire et de malnutrition pour les Amériques
Près de 40% de parasitoses, de dermatoses et 25% de malnutrition chez
les enfants originaires d’Afrique.
Pour les enfants provenant d’Asie, 25% de problèmes psycho-comportementaux
Pour les enfants adoptés en Europe de l’Est: on constatait 31% de problèmes
psycho-comportementaux, 22% de suspicion de SAF et 20% de malnutrition.
Les vaccins étaient incomplets dans 60% des cas.
Dans 50% des consultations, on demande un ou des examens
complémentaires et on transmet au pédiatre pour le suivi généraliste.
Un enfant sur 2 a des problèmes de santé à l’arrivée et, pour la moitié,
de manière potentiellement grave.
Conclusion : il faudrait continuer de telles études car
elles permettent, entre autres, d’informer des tendances des maladies
des enfants adoptés pour mieux les dépister et les traiter tôt. Elle permet
aussi d'identifier les facteurs de risques.
Elle confirme surtout l’importance d’une consultation très rapidement
après l’arrivée de l’enfant.
Tendance actuelle
On observe une modification des motifs de consultation. En 2011 : 30%
des consultations concernaient la postadoption et 15% la pré adoption.
La proportion de ces dernières a doublé en 2012.
Cette évolution est probablement liée à la prise de conscience du contexte
actuel de l’adoption internationale par les parents adoptants et les conseils
généraux. La majorité des enfants adoptés viennent des pays émergeants
(Vietnam, Brésil, Chine,…) qui réalisent la valeur de leurs enfants et
privilégient l'adoption nationale et réservent à l'adoption internationale
les enfants qui ne sont pas adoptés nationalement ( dont une majorité
d’enfants à besoins spéciaux).
3. Focus sur l’aide : accompagnement préadoption
L’objectif de l’assistance pédiatrique en préadoption est
d’évaluer la santé de l’enfant.
Malheureusement cette assistance ne peut reposer sur un examen mais s'appuie
sur le peu d’informations transmises dont la fiabilité doit être interrogée.
Ce qui suppose beaucoup de prudence.
L’expérience des COCA repose sur la confrontation du dossier
médico-social à l’enfant, examiné à l’arrivée. Il en ressort des diagnostics
bien souvent réducteurs au départ et des phraséologies énigmatiques amplifiées
par la traduction…
La rencontre avec les parents en consultation préadoption est importante
car elle permet de bien définir les limites de leur projet d’adoption.
C'est pourquoi on encourage les parents à consulter AVANT. Cela permet
aussi aux parents de réfléchir, de ne pas tomber des nues lors d’une proposition
de dossier car la réception des informations est souvent déstabilisante.
L’idée de l’accompagnement est de décrypter les informations
reçues, de les expliquer avec des mots simples et d’identifier les questions
complémentaires à poser pour préciser l’état de santé réel de l’enfant.
ATTENTION : ce n’est jamais le médecin qui prend une décision d’adoption.
Il faut également être conscient de la limite de l’exercice : il n’y a
pas d’adoption sans risque.
Le Docteur Sorge attire donc l’attention des adoptants sur
l’importance de la traduction. Il est important de savoir d’où vient le
dossier, qui l’a écrit, dans quelle structure de soin?
Ces éléments permettent d’évaluer en partie la fiabilité des informations
reçues.
Le dossier n’est souvent pas transmis directement. Les facilitateurs
ont tendance à édulcorer les informations transmises. (Si la personne
est expérimentée cela peut être pour le mieux, mais cela comporte un risque).
C’est pourquoi il est utile que les parents s’aident d’un questionnaire
(liste de contrôle) qui permet d’aborder l’ensemble des aspects : histoire,
circonstances accouchement..
« L’accouchement a-t-il eu lieu à terme ?
Comment l’accouchement s’est-il déroulé : à domicile ? à l’hôpital ?
Interpréter le score Apgar (évaluation à la naissance, à 1 mn, à 5 mn
et à 10 mn, qui permet d’évaluer l’adaptation à la vie « en plein air
» (extra-utérine) de l’enfant).
Il faut identifier les événements importants : les traitements, s’il y a eu des hospitalisations ? Et, si oui, pour quelle(s) raison(s) et pendant combien de temps ?
Sur l’abandon, les circonstances sont souvent sommaires. Combien de temps l’enfant a-t-il vécu avec sa famille ? a-t-il été allaité ? a-t-il des frères et sœurs ? A-t-il vécu en famille d’accueil ? en orphelinat ?
Pour le développement : on considère que 3 mois passés en institution impliquent un retard de développement psychomoteur d’un mois (soit 30% de retard). Qui sera en partie rattrapable.
4. Les dossiers russes
Il existe des diagnostics fréquemment retrouvés dans les
dossiers russes.
Les termes employés se réfèrent au code international des maladies (OMS).
Ces diagnostics ne sont souvent pas étayés : on manque d’éléments objectifs
permettant de les valider. (parfois même on ne retrouve jamais le diagnostic,
présenté dans le dossier médical)
Le premier terme, quasiment toujours présent, est « encéphalopathie
périnatale » (ou «…hypoxique »).
Selon la description du code international de médecine, il s’agit d’une
souffrance du fœtus/bébé entre la 22ème semaine d'aménorrhée et 8 jours
après la naissance qui affecte le système nerveux central. Ce qui laisserait
présager des troubles neurodévelopementaux possibles et d’importance variable.
En pratique, il existe rarement des données fiables pour étayer ce diagnostic
et il existe beaucoup d’incertitudes.
L’imagerie cérébrale (échographie transfontanellaire, scanner, résonance
magnétique nucléaire) peut permettre d’identifier s’il y a eu des saignements,
ou des zones ayant manqué d’oxygénation.
Réponses aux questions de parents :
A propos des enfants de mère VIH +: l’enfant garde les anticorps de la
mère pendant environ 18 mois. Il est donc toujours séropositif à cette
période. Mais il existe un examen qui permet de détecter l’ADN du virus:
la PCR., dès les premières semaines de vie.
On constate, une fois encore, l’importance qu'il y a à disposer d'éléments
contextuels. Si la mère était traitée pendant la grossesse, il y a très
peu de risque transmission ! (< 1%)
Quand on sait que la mère prenait des substances :
Tabac => risque de petit poids de naissance.
Heroïne => pas de problème de toxicité organique sur l’enfant (pas
de malformation), mais possible syndrome de sevrage à la naissance. Et
probablement pas de prédisposition particulière à devenir addict…
Mais, dans bien des cas, il s'agit de personnes polydépendantes qui prennent
souvent plusieurs drogues : alcool, tabac, médicaments…!
Crak, cocaïne, amphétamines => risque de troubles neurologiques chez
l’enfant.
Tous les enfants ont fait l'objet une échographie cardiaque
!
Le problème des échographies est qu’elles sont « opérateurs-dépendant
» : elles dépendent de l’interprétation de l’opérateur. L’anomalie mise
en évidence peut avoir disparu ( ou n’avoir jamais existé?). Comme par
exemple :
« Foramen ovale » ou Отҡрьіптое овальное окно
Communication interauriculaire cardiaque fréquente et souvent transitoire
chez le nouveau-né. Ce diagnostic se vérifie rarement quand l’échographie
est pratiquée en France.
Si le diagnostic se confirme en France, il est évalué par un cardiopédiatre
et une intervention simple peut souvent le traiter (« patch »). Cette
pathologie fait partie des particularités qui se traitent.
« Fausse corde » ou Дополнительная хорда
Les valves cardiaques sont fixées par des cordages. Le diagnostic tend
à dire qu’il y en aurait un qui ne servirait pas ou ne serait pas placé
comme il faut. Il n’y a pas de conséquence hémodynamique.
« Retard du développement psycho-moteur et du langage »
Ceci est difficile à évaluer objectivement. Il y a beaucoup de cofacteurs
pouvant retarder le développement psychomoteur d’un enfant abandonné.
Le retard est-il lié à de la maltraitance, la vie en collectivité, une
infection ou une toxicité lors de la vie fœtale ?
Il faudrait un examen neurologique précis et répété pour le valider. Il
est impossible de le déléguer aux parents ! D’autant plus que même les
pédiatres affirment que le résultat dépend de l’humeur de l’enfant, du
moment de la journée, etc…
En conclusion : bien veiller à ne pas se laisser influencer par les intermédiaires ! Il ne faut surtout pas hésiter à interroger les personnes qui connaissent le mieux l’enfant. Prendre du temps pour rencontrer et examiner l’enfant.
5. Le problème de l’alcool pendant la grossesse, (Syndrome d’Alcoolisation Fœtale : SAF)
Il existe un site web allemand qui décrit par un diagramme
explicite les conséquences chronologiques de l’alcool sur les organes
sensibles aux différents stades de la vie embryonnaire et fœtale (www.fasworld.de
).
Il n'existe pas de moyen diagnostic fiable à 100%. La probabilité diagnostic
repose sur un faisceau de présomptions : microcéphalie, problème cardiaque,
dysmorphie, strabisme, micro-pénis, anomalie des membres… Plus il y a
d’anomalies, plus le diagnostic est probable.
S’il y a eu une toxicité de l’alcool lors du développement
du cerveau du foetus, ce dernier aura des troubles du développement et
en particulier de son volume cérébral .C’est pourquoi l’évolution du périmètre
crânien est un bon indicateur.
Même si cela ne constitue pas un critère absolu : par exemple, un enfant
prématuré naît généralement avec un petit périmètre crânien, mais, le
plus souvent, le retard de croissance se comble lors des 18 premiers mois.
S 'il y a un doute sur une valeur du PC, il faut mieux le mesurer, de
façon « ludique » !
Si la microcéphalie est durable après la naissance, s’il
existe une dysmorphie faciale évocatrice et si figurent une ou plusieurs
malformations la probabilité d’un SAF est quasi certaine.
A une autre personne demandant s’il était possible qu’il y ait un SAF
sans aucun signe détectable, le Dr Sorge répond qu’en général il y a des
signes présents dès la naissance, mais que cela reste possible, en particulier
si l’intoxication alcoolique n’a pas été importante et si les séquelles
ne sont que neurolopsychiques.
Les signes physiques visibles au niveau de la tête d’un
enfant sont :
- une microcéphalie
- un épicanthus : c'est-à-dire un espace entre les deux yeux supérieur
à la longueur d’un œil (hormis les enfants d’origine asiatique).
- l’absence de filtrum (« gouttière » entre le nez et les lèvres)
- une lèvre supérieure fine (associée à l’absence de filtrum, cela donne
une impression de grand espace entre le nez et la bouche)
Il existe d’autres signes plus difficiles à détecter : menton enfoncé,
oreilles implantées basses , nez un peu retroussé.
Attention : la présence d’un de ces signes ne veut pas dire qu’il y a
eu une intoxication alcoolique fœtale, ces signes n’ont de valeur que
s’ils sont associés à d’autres.
Pour bien apprécier les signes de dysmorphie faciale il est préférable
de disposer d’une photo de face , sans mimique (sourire).
Universalité des courbes de croissance
A la question d’un participant demandant si les courbes étaient différentes
en fonction des ethnies (par exemple pour un enfant asiatique), le Dr
Sorge répond qu’en effet on se base sur des courbes d'enfants européens
à majorité caucasiens, mais que globalement on observe très peu de différence
dans les premières années et que les courbes utilisées sont très proches
des courbes de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
Ces enfants sont ils plus exposés à la dépendance à l’alcool
?
On pense aujourd’hui qu’il existe des prédispositions génétiques à l’addiction,
nous ne sommes pas tous égaux face aux dépendances. Mais l’exposition
à l’alcool, durant la vie fœtale, n’est pas un facteur favorisant reconnu
d’alcoolisme.
Lors de la rencontre il faut donc :
- s’assurer de la traduction
- confronter les signes « cliniques » (observés) aux diagnostics posés
- avoir et utiliser la liste de contrôle de questions (le but n’est pas
forcément d’avoir toutes les réponses mais d'en recueillir le plus possible)
- demander un compte-rendu détaillé (plutôt qu’un résumé)
- interroger la personne qui connaît le mieux l’enfant (est-il suivi par
une nourrice en particulier ?)
Et puis on peut toujours demander une consultation auprès d’un pédiatre
extérieur à l’orphelinat (avec diplomatie, de préférence).
Dernier conseil : prendre le temps de se décider.
6. Les autres problèmes de santé
Questions / réponses :
Les troubles d’hyperactivité et d’attention ? comment sont ils pris en
charge ?
Ces troubles sont épuisants pour les parents !.
La prise en charge est difficile. Souvent ces troubles entraînent des
problèmes pour suivre à l’école : l’idéal serait un précepteur dédié à
l’enfant !
Il existe des prises en charges psychothérapeutiques, dont la relaxation.
Après une évaluation neuropsychologique, il peut exister une indication
médicale d’un traitement médicamenteux amphétaminique (ritaline ..). Quand
c’est le cas, ce traitement est initié par un neuropédiatre hospitalier.
L’hépatite B
Est-elle très répandue ?
Pas trop en Russie, en dehors des enfants de mères utilisant des drogues
par voie intraveineuse.
Le risque de transmission du virus de l’hépatite B de la mère au nouveau-né
est de 90%. La sérovaccination de l’enfant à la naissance le protègera
à vie. Mais souvent elle n’a pas été faite.
Seulement 10% des enfants contaminés à la naissance s’immuniseront spontanément.
C’est en partie pourquoi on ne traite pas les enfants tout de suite :
on surveille l’évolution de leur infection chronique du foie. le foie
est un organe qui se régénère. Cela peut entraîner une fibrose, qui se
transforme en cirrhose en 10 à 40 ans. !
Si la fibrose est importante , on traite par des antiviraux, mais, à ce
jour, ces traitements ne sont pas encore très efficaces. Cela dit, on
peut raisonnablement espérer trouver un traitement dans les 10 ans à venir
!
Environs 50% des cas évoluent en cirrhose et 25% d’entre eux risquent
de se cancériser.
C’est une maladie très répandue : beaucoup de personnes sont infectées
dans le monde (donc on peut vivre avec) (Asie, Afrique…).
Le risque à considérer, c’est la contagiosité par les secrétions humaines
(sang, secrétions sexuelles, salive…) , d’où l’importance pour les parents
et l’entourage proche d'être vaccinés.
La question qui se pose alors est celle de prévenir l’entourage (la crèche,
l’école, etc…). Souvent le corps médical propose de ne pas le faire car
aujourd’hui la couverture vaccinale hépatite B augmente chez les nourrissons,
depuis quelques années, le risque de transmission interenfant est très
faible et qu’une telle communication peut entraîner une stigmatisation
de l’enfant.
La prévention des cofacteurs de fibrose est importante (vaccination hépatite
A et abstention de l’alcool).
L’hépatite C
La transmission de la mère à l’enfant est rare (5%) :
La transmission se fait par le sang. L’évolution de l’hépatite chronique
vers la fibrose et la cirrhose est longue ( 20-40 ans) .
C’est une maladie pour laquelle on dispose d’un traitement efficace dans
85% des cas. Par contre il n’existe pas encore de vaccin.
Le VIH
Le risque de transmission de la mère à l’enfant est de 25% si la mère
n’est pas traitée par des antirétroviraux et < 1%, si elle l’est.
Donc 75 à 99% des enfants de mère séropositive sont indemnes de la maladie,
mais tous sont séropositifs pendant environ 18 mois. La recherche du virus
par PCR permet de savoir si l’enfant est infecté dans les premières semaines
de vie.
Souvent ce sont des enfants refusés par les familles russes
la syphilis ?
Elle se traite très bien par la pénicilline de façon courte.
la tuberculose ?
C’est une maladie plus insidieuse ! mais qui se traite si elle a été dépistée
Questions / réponses
Quel est l’impact d’un défaut de maternage ?
On sait maintenant que le maternage (bercer l’enfant, lui parler, l’embrasser,
avoir un contact maternant avec lui) permet la structuration du cerveau.
Cela sert à se situer dans l’espace et dans le temps et à s’épanouir en
toute sécurité.
Ce manque devra être compensé. Il peut engendrer des troubles du développement
psychoaffectif.
Peut-on considérer le nombre d’enfants par nounou comme un indicateur
?
Oui. Il s’agit, en effet, d’une des questions à poser. Quand un enfant
s’autobalance, cela peut être le signe d’un défaut de maternage.
Ne pas oublier qu'il s'agit d'enfants, qu'ils sont en pleine croissance. Et disposent donc de nombreuses ressources organiques et psychiques pour activer un processus de résilience et être en bonne santé, s’ils sont sécurisés et stimulés de façon appropriée!
Quels souvenirs gardent les enfants ?
C’est difficile à dire. Souvent on constate une amnésie des 5 premières
années de vie. Pour un enfant vivant dans sa famille, beaucoup de souvenirs
tiennent aussi au fait qu’ils sont racontés…
MAIS cela ne veut pas dire que l’enfant n’a pas été marqué par les événements
(dans son corps, dans son esprit) :il existe une mémoire inconsciente.
Le rachitisme ?
Le rachitisme est causé par un défaut de soleil, qui a entraîné une carence
en vitamine D.
Les conséquences d'une carence en vitamine D se traduisent par une déformation
des os et, au pire, une insuffisance cardiaque.
On traite le rachitisme par de la vitamine D à haute dose, si nécessaire.
La plupart du temps tout se corrige.
Avant, pour s’en prévenir, on donnait aux enfants de l’huile de foie de
morue !
Maintenant on donne une prophylaxie régulière à tous les enfants jusqu’à
l’âge de 5 ans, puis avant chaque hiver jusqu’à la puberté.
L’autisme ?
Il s’agit d’un trouble envahissant du développement de l’enfant.
On peut le détecter grâce à 3 signes principaux :
1- l’enfant vit dans un monde différent de celui des autres (dissociation)
2- l’enfant est animé de mouvements stéréotypés ou prononce des paroles
répétitives
3- on constate une stagnation et une régression psychomotrice
Souvent ces signes ne sont pas vus par les parents mais par une personne
extérieure…
Cela peut se détecter à partir de quel âge ?
Chez le grand nourrisson ou plus tard…
La notion de maladie psychiatrique chez la mère doit être interprétée
avec beaucoup de prudence. Il faut distinguer une femme « marginale »
d’une femme atteinte d’une psychose maniaco-dépressive ou des rares psychoses
ayant un déterminisme génétique.